在三醫(yī)管理體制沒有變化的背景下，下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計(jì)上花功夫，且更強(qiáng)調(diào)制度設(shè)計(jì)上的內(nèi)在邏輯。

有關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置的通知》，未來五年里醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥（下稱三醫(yī)）這三大主管部門將仍處于分設(shè)狀態(tài)，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局仍將維持原狀且獨(dú)立行使各自分工與職能。

“機(jī)構(gòu)改革是一個(gè)國家治理能力跟治理水平現(xiàn)代化的一個(gè)綜合體現(xiàn)。三醫(yī)體制之所以受到關(guān)注，不僅僅在于三醫(yī)之間關(guān)系密切，更重要的是，三醫(yī)改革在推進(jìn)過程中，有不少細(xì)節(jié)需要協(xié)同、聯(lián)動(dòng)?！备＝ㄊ♂t(yī)療保障研究院院長、原國務(wù)院醫(yī)改辦監(jiān)察專員、福建省醫(yī)療保障局原局長賴詩卿告訴記者，在三醫(yī)管理體制沒有變化的背景下，下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計(jì)上花功夫，且更強(qiáng)調(diào)制度設(shè)計(jì)上的內(nèi)在邏輯。

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥這三大主管部門的協(xié)同治理應(yīng)如何穩(wěn)步推進(jìn)？

協(xié)同治理的關(guān)鍵點(diǎn)

在賴詩卿看來，制度設(shè)計(jì)上的內(nèi)在邏輯關(guān)乎三方面關(guān)鍵點(diǎn)。

第一，不要太糾結(jié)體制上的改革。每一項(xiàng)大的醫(yī)改布局和相關(guān)制度跟進(jìn)，實(shí)際上都需要外部力量的推動(dòng)?，F(xiàn)階段，由于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥這三個(gè)部門功能定位不同，三大部門的分設(shè)對(duì)推動(dòng)改革有一定的好處，他們可以互相促進(jìn)，互相監(jiān)督，互相制衡。

第二，體制沒有變化并不意味著改革停滯。醫(yī)改在制度設(shè)計(jì)上既要遵循系統(tǒng)協(xié)同的內(nèi)在邏輯，也要秉承具體落地的執(zhí)行機(jī)制。也就是說，要形成一個(gè)有分工、有合作的治理格局。醫(yī)改是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及部門眾多，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大部門的基礎(chǔ)上，涉及醫(yī)學(xué)人才（尤其是全科醫(yī)生）培養(yǎng)、財(cái)政投入、人員編制等問題。這些也是醫(yī)改的痛點(diǎn)。

第三，醫(yī)改逐步推進(jìn)中，人社、教育等部門的作用也非常關(guān)鍵。這包括職稱評(píng)定、人才引進(jìn)，以及最重要的醫(yī)生工資水平與績效等，比如福建和三明的醫(yī)改就是通過藥品耗材的集中采購，擠壓價(jià)格水分省下的費(fèi)用，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，以此讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享改革的紅利。

廣東省衛(wèi)生廳原副廳長廖新波也告訴記者，在協(xié)同治理下，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的職能是相互配合來體現(xiàn)的；這三大主管部門應(yīng)在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下各司其職，但仍需要聽取其他部門的建議。

事實(shí)上，多位醫(yī)改專家認(rèn)為，我國醫(yī)改是分階段進(jìn)行的，不同的階段有不同的任務(wù)，這也對(duì)應(yīng)了不同的治理方式、改革路徑。

為此，賴詩卿告訴記者，早在醫(yī)改剛啟動(dòng)時(shí)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年的6號(hào)文件），其中提出了“四基一公”即基本醫(yī)保制度、基本公共衛(wèi)生制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革。在這一階段，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥都圍繞各自的改革任務(wù)去展開。

“到了第二個(gè)階段，公益性成為了衛(wèi)生健康的總方向，且健康中國戰(zhàn)略明確提出要‘以治病為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤嗣窠】禐橹行摹！辟囋娗湔f，以分級(jí)診療為例，這一制度需要多部門密切配合，建立協(xié)同作戰(zhàn)系統(tǒng)，單靠一個(gè)部門是比較難完成的；包括各個(gè)部門還需要有牽頭者，如衛(wèi)健委來牽頭分級(jí)診療，包括人才供給、藥械設(shè)備下沉、醫(yī)保支付配套等則需要多個(gè)其他部門的配合。

而廖新波也稱，醫(yī)療改革不僅包括產(chǎn)、學(xué)、研、醫(yī)、用，其實(shí)也包括了醫(yī)保（基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)），很早之前大家多關(guān)注基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但如今商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也承擔(dān)了不同的功能和角色，“商業(yè)醫(yī)保，通俗來說，就是幫客戶看好病，客戶滿意，能省下的費(fèi)用就是商保機(jī)構(gòu)的”。

如何避免監(jiān)管盲區(qū)

三醫(yī)協(xié)同治理是否順暢，取決于合理避免監(jiān)管盲區(qū)、防止政策“打架”。

為此，廖新波告訴記者，在現(xiàn)今的醫(yī)保費(fèi)用管理趨勢下，醫(yī)院對(duì)于藥品耗材購進(jìn)的主動(dòng)權(quán)、選擇權(quán)越來越小。以藥品耗材的集中帶量采購為例，醫(yī)保部門應(yīng)該不只是尋找低價(jià)產(chǎn)品，而是要同步考慮藥品耗材的質(zhì)量安全。也因此，醫(yī)保部門需要既懂醫(yī)療政策，還需要懂醫(yī)藥質(zhì)量、醫(yī)院管理等，這樣才能整體考慮醫(yī)療層面的成本支出。

但從醫(yī)療角度來說，應(yīng)該是醫(yī)生選擇適合病人的技術(shù)、藥品耗材，如何真正與醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同，則非常考驗(yàn)院長在管理上的智慧。

“我認(rèn)為，從協(xié)同治理的終極目標(biāo)來看，未來，病人無論是在一級(jí)、二級(jí)還是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，其報(bào)銷比例、費(fèi)用應(yīng)該是一致的，這樣，醫(yī)療服務(wù)才能做到真正的合理、公平?！绷涡虏ㄕf，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，還需要我們更多地去“解放”醫(yī)生，并匹配符合其發(fā)展的人才資質(zhì)、職稱的評(píng)定方法。

一位藥監(jiān)人士也告訴記者，在協(xié)同治理層面，涉及藥監(jiān)的領(lǐng)域，一方面在于從審批端加快藥品、醫(yī)療器械的上市速度，以在最短的時(shí)間內(nèi)惠及患者；另一方面，則是對(duì)藥品、醫(yī)療器械上市后的質(zhì)量安全作出評(píng)價(jià)、抽驗(yàn)、飛行檢查等；這些都需要除藥監(jiān)外其他部門的配合。

賴詩卿告訴記者，目前，各部門都有各自的執(zhí)法機(jī)構(gòu)，有可能會(huì)出現(xiàn)政策盲區(qū)或“打架”的現(xiàn)象，“但這一現(xiàn)象在其他行業(yè)也存在。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥都屬于專業(yè)監(jiān)管，這與文化、市容領(lǐng)域的綜合監(jiān)管還不一樣。我認(rèn)為，下一步，第一要健全制度機(jī)制，改進(jìn)工作作風(fēng)，解決責(zé)任邊界的問題；第二要理清環(huán)節(jié)流程，做好監(jiān)管主體間的銜接；第三是要做好聯(lián)合監(jiān)管，比如涉及到非法行醫(yī)、亂漲價(jià)現(xiàn)象等，也要聯(lián)合公安、市場監(jiān)督等一起進(jìn)行，只有壓實(shí)各方責(zé)任才能消除監(jiān)管盲區(qū)。

“信息化系統(tǒng)建設(shè)也是實(shí)現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同治理的的重要工具，這涉及三部門之間的信息互通和共享，并通過大數(shù)據(jù)手段來實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的科學(xué)化、精細(xì)化，以此提高治理水平。比如，醫(yī)保部門實(shí)行了‘15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼’將所有藥品耗材、醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目進(jìn)行編碼統(tǒng)一，來實(shí)現(xiàn)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化?！辟囋娗湔f，當(dāng)前，藥品耗材集采、縣域醫(yī)共體、公立醫(yī)院改革（以戰(zhàn)略性購買撬動(dòng)支付、價(jià)格的改革）這些任務(wù)對(duì)于三醫(yī)協(xié)同治理比較迫切。

“此外，三醫(yī)協(xié)同治理，還是需要通過立法來做好頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)以備案審查、行政復(fù)議、行政訴訟等途徑來強(qiáng)化監(jiān)督，暢通司法救濟(jì)渠道等，最終保障市場主體和廣大群眾的合法權(quán)益。”賴詩卿說。