自2013年起，北京市就建立并完善了大病醫(yī)療保障機(jī)制。但在2023年之前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不能與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)同步即時(shí)結(jié)算，仍需要參保人員進(jìn)行墊付，而使其成為12345市民服務(wù)熱線投訴的熱點(diǎn)問(wèn)題。就此，北京市醫(yī)保局主動(dòng)對(duì)接12345市民服務(wù)熱線，從今年1月1日起實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)的同步即時(shí)結(jié)算，從根本上解決了參保人員的資金墊付壓力。

大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷曾成投訴熱點(diǎn)

為進(jìn)一步完善北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，北京市自2013年起，建立并完善了大病醫(yī)療保障機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019-2021年北京市享受大病保障人數(shù)14.2萬(wàn)人，大病基金支付14.15億元。

然而，在計(jì)算參保人大病保險(xiǎn)待遇時(shí)，需要先人工扣除醫(yī)療救助及企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)金額的年度累計(jì)費(fèi)用，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)未能與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)同步即時(shí)結(jié)算。以2021年為例，大病基金支付5.27億元，實(shí)際報(bào)銷時(shí)需要參保人員先對(duì)大病支付金額進(jìn)行墊付，在次年統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)銷，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)資金墊付存在一定壓力?！?022年以來(lái)，12345市民服務(wù)熱線投訴大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷等待時(shí)間太長(zhǎng)、跨度過(guò)久問(wèn)題工單占大病結(jié)算問(wèn)題的48%，成為群眾反映強(qiáng)烈的民生問(wèn)題。今年被列為北京市接訴即辦‘每月一題’醫(yī)保支付及報(bào)銷類問(wèn)題?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。

去年底提前完成大病保險(xiǎn)改革任務(wù)

市醫(yī)保局統(tǒng)籌協(xié)同積極推進(jìn)各項(xiàng)工作，根據(jù)各部門職責(zé)分工統(tǒng)籌、推進(jìn)和督導(dǎo)各項(xiàng)具體工作，在2022年底提前完成了大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算改革任務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的同步即時(shí)結(jié)算，從根本上解決了參保人員，尤其是患有重大疾病、醫(yī)療費(fèi)支出巨大的參保人員的資金墊付壓力。

“從2023年1月1日起，北京市正式實(shí)施大病‘一站式’結(jié)算，僅一季度全市就有1182家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生大病保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，結(jié)算24365人次，解決參保人員資金墊付4890萬(wàn)元?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出。

搭建“一站式”結(jié)算共享機(jī)制

為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算，參保人群覆蓋率達(dá)到100%，市醫(yī)保局會(huì)同市民政局建立社會(huì)救助對(duì)象人員名單共享機(jī)制，進(jìn)一步厘清工作職責(zé)，明確數(shù)據(jù)傳遞標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)三重制度互補(bǔ)銜接，“我們積極穩(wěn)妥推動(dòng)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)‘?dāng)?shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿’，這使得大病醫(yī)療保障‘一站式’實(shí)時(shí)結(jié)算得以實(shí)現(xiàn)?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人表示。

同時(shí)，為鞏固基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重基本制度綜合保障體系，織密扎牢醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，持續(xù)增強(qiáng)群眾幸福感、獲得感、安全感。市醫(yī)保局還與多部門協(xié)作打出了“一站式”結(jié)算組合拳。

如經(jīng)過(guò)研究測(cè)算，調(diào)整完善了北京市大病保險(xiǎn)政策制度，研究制定出北京市《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》、印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善北京市大病醫(yī)療保障政策的通知》等。明確，自2023年1月1日起，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的實(shí)施救助。同時(shí)，大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為30404元?！拔覀冎?gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)三重制度互補(bǔ)銜接的多層次醫(yī)療保障體系。規(guī)范了醫(yī)療保障托底性制度安排，夯實(shí)了醫(yī)療救助托底功能，進(jìn)一步減輕了困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”相關(guān)負(fù)責(zé)人指出。